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				(讀音) 姓 名 出生年月日  | 
			成為領(lǐng)養(yǎng)子女者 | |||||
| 養(yǎng)子 姓氏 | 名字 | 養(yǎng)女 姓氏 | 名字 | |||
| 年 月 日 | 年 月 日 | |||||
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				地      址 (登記在居民證上地址)  | 
			
				                                                                           番地 番 號  | 
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| 讀音 | ||||||
| 戶主姓名 | ||||||
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				籍      貫 (外國人只填寫國籍即可)  | 
			
				番地 番  | 
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				戶口上 首位者姓名  | 
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				父母姓名 與父母的親緣關(guān)系  | 
			父親 | 
				親緣關(guān)系 子  | 
			父親 | 
				親緣關(guān)系 女  | 
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| 母親 | 母親 | |||||
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				  遷入的戶籍 或者 新的戶籍  | 
			
				□遷入養(yǎng)父母現(xiàn)在的戶籍 □遷入養(yǎng)父母新戶籍  | 
			
				□養(yǎng)子夫婦建立新的戶籍 □養(yǎng)子的戶籍無變動  | 
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				番地 番  | 
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				戶口上 首位者姓名  | 
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				是否有 監(jiān)護(hù)人  | 
			
				(成為養(yǎng)子者未滿15歲時須填寫) □除登記人以外存在應(yīng)監(jiān)護(hù)養(yǎng)子者□父親 □母親 □養(yǎng)父 □養(yǎng)母 □無上述人員  | 
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				登記人 簽名蓋印  | 
			
				                    印章  | 
			
				  印章  | 
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勿用鉛筆等易消去字跡的筆填寫。
登記書一份即可。
當(dāng)將本登記書提交至非戶籍所在地的部門時,請預(yù)先準(zhǔn)備戶籍謄本及戶籍全部事項證明書。
當(dāng)領(lǐng)養(yǎng)子女尚未成年,且領(lǐng)養(yǎng)人為夫婦時,應(yīng)同時與其建立親屬關(guān)系。
當(dāng)領(lǐng)養(yǎng)子女未成年時,應(yīng)在取得家庭法庭的許可的基礎(chǔ)上,方可讓其出庭。
當(dāng)領(lǐng)養(yǎng)子女未滿15歲時,其法定代理人簽名并蓋章。同時,除其法定代理人以外,作為應(yīng)監(jiān)護(hù)者至父母(養(yǎng)父母)可以確定時,應(yīng)取得他們的許可。
在戶籍首位者一欄中,請?zhí)顚懱顚懺趹艏谝晃徽叩男彰?

